................................................. dnia ...................................

Imię  i nazwisko …………………………………………
Adres……………………………………………………..
Telefon……………………………………………………

								WÓJT GMINY KAMPINOS

WNIOSEK

	Zwracam się o wydanie zezwolenia jednorazowego na sprzedaż/sprzedaż i podawanie* następujących napojów alkoholowych:
a)	do  4,5% zawartości alkoholu oraz piwo *
b)	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa)*
c)	powyżej 18% zawartości alkoholu*
 *- właściwe zakreślić

1.	Dokładny adres miejsca sprzedaży/ sprzedaży i podawania napojów alkoholowych
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2.	Data sprzedaży / 2 dni/
……………………………………………………………………………………………………………

							
…………………………………………………..
									podpis wnioskodawcy

Załączniki:
1.   Zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z rejestru
2.   Zezwolenie stałe na sprzedaż lub sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych